潔咪的發現世界日記

0708沒有開晨會，反倒是病房在這個週末進來了四個病人！

0709也沒有開晨會，是interview training。
即將考專科醫師國考的總醫師利用40分鐘的時間模擬幫個案晤談與收集資料！但是個案是真實的個案呢！很有臨場感！

醫師依照protocal收集了非常多非常多的資料，包含了：

有關於精神病史

1.獲得現在病史：強制住院原因 ？症狀嚴重度？症狀關聯性？

2.獲得精神病史：有症狀多久了？起伏為何？

審視一般內科狀況：用藥副作用？睡眠？食慾？

4.家族精神病史：有人有精神疾病嗎？

5.獲得社會及發展史：學歷？成績排名？工作職業？感情？其他事件？

從面談中診斷：精神症狀之回顧

1.精神狀態檢查/認知功能評估：CASI、MMSE等

2.評估自殺及殺人意念：自殺意圖、自殺行為？

3.評估情緒疾患I︰憂鬱症？

4.評估情緒疾患II：雙極症？

5.評估酒精依賴與藥物濫用：毒品、酒精使用？

6.評估精神病症：思覺失調症？

強制住院：

「精神衛生法」明定強制治療的條件為：「嚴重病人有傷害他人或自己之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者。」

「嚴重病人」的定義，是指「病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者」。

當民眾被帶往醫院求診時，醫師第一步就需要診斷其是否為精神科病人。情緒不穩有暴力傾向的人不一定是病人，除非符合相關的疾病診斷標準。接下來，醫師會依據病人的病情嚴重性來判斷其是否需要住院治療，並徵詢病人。如果病人同意，那就無涉「強制住院」。比較麻煩的就是病人拒絕接受住院治療。這種狀況可能是：第一種，病人不屬於「精神衛生法」規範的「嚴重病人」；第二種，屬「嚴重病人」，但沒有明顯自傷傷人。此兩種狀況因為不符合法律規範強制治療的要件，所以一般只好告知其不治療的風險，建議以其他方式（如門診）治療之後，予以離院。

在此狀況下，若還是強制個案住院，有可能因侵犯其人身自由權導致法律糾紛。若狀況屬於「嚴重病人」且有自傷傷人，就會由兩位專科醫師進行鑑定，並向「審查會」申請許可強制住院。但若「審查會」審查未通過許可強制住院，醫院還是得讓病人離院。精神科病人「強制住院」不是家屬或醫師說要讓個案住院就住院的，需要符合「精神衛生法」嚴謹的相關規定才行。社會大眾宜對此有基本認知，才不會引起不必要的誤會與爭端。

但是講究人權和人道的英國呢？他們對強制住院的考慮法律規定了三個入口原則：「1.他是不是有精神疾病或心理病態疾病？2.住院可以緩和或防止他的狀況惡化嗎？3.住院才能對於他的健康或安全、或保護他人是有必要的嗎？除非住院治療達不到前述的目標嗎？」老實說，英國的法律真的讓我清楚的知道如何評估和鑑定是否要強制一個拒絕住院的精神病人來住院治療，以及目的何在。來源

一、精神疾病定義: 

依據我國精神衛生法第三條定義的精神疾病:「係指思考、情緒、知覺、認知等精神狀態異常，至其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央衛生主管機關認定之精神疾病」。

二、當精神病患出現下列症狀，則需協助就醫：

1.幻覺(視、聽幻覺)；妄想(不合現實的想法，例如：被害妄想、關係妄想)；語言脫軌；語無倫次；混亂或怪異行為；器質性腦障礙；嚴重情緒障礙；攻擊、自傷或破壞行為等。

2.當幻聽、妄想等症狀，導致精神病患無法照顧自己，並持續出現過度激動，且有酒精及藥物濫用等問題時，請盡速至門診就醫。當醫師認定病患無法接受門診治療時，則安排全日住院治療，通常以短期住院為主；然而對第一次發作、有其他併發症、或對治療反應較慢者，可能需要較長的住院時間。

3.由於精神病患有時衝動控制力不佳，常會出現自傷行為，最常見的自傷方法為習慣性割腕或服用過量鎮定劑，而使得患者可能因此自殺身亡。當憂鬱、自傷或自殺的嚴重程度提高時，千萬別忽略潛在的精神疾病，儘早尋求並配合精神科醫療團隊專業的診斷與治療。

三、罹患精神疾病或疑似精神疾病者，應由其法定代理人、配偶或家屬協助就醫，若病患拒絕就醫，則需由家屬請求119協助將病患強制就醫。

四、精神科強制住院之條件：

基於上述理由，根據精神衛生法第五條第二項規定，病人被認定為嚴重病人，而嚴重病人確有全日住院治療之必要。但若病患不接受，則依精神衛生法第二十一條規定，經由二位以上專科醫師鑑定確有必要全日住院治療，並經書面證明其應強制住院治療；或依精神衛生法第二十三條規定強制其繼續住院治療。

來自

0710今天是介紹馬偕的同位素病房！

在甲狀腺癌的療程中，將碘131用於手術後，復發或轉移的放射同位素治療。治療原理是，碘-131為放射性同位素，會釋放出高能量β射線，可針對吸收組織的周圍細胞進行破壞或殺死，而甲狀腺組織與甲狀腺癌細胞具有高度攝取碘的特性，故利用此來吸收碘-131並破壞殘餘的組織與癌細胞，達到治療甲狀腺癌的效果。

但因為想要讓癌細胞充分接收碘131，所以在飲食上要嚴格控制，前兩星期只能攝取低碘食物(含鹽食物)的，例如海產類及海洋植物等等。食物種類

而馬偕醫院核醫科依照原能會的規定，設立了兩間的隔離病房，是由鉛牆、鉛屏風、鉛門所設置，並有前室，供外界照顧病人時有所緩衝的空間，而且有五套的鉛衣、鉛護頸等，可以在發生緊急情況時，穿著全套鉛設備進入病房內協助病人。

其實阿，這個治療乍看之下真的蠻驚人的，因為治療方法是以口服碘-131膠囊方式為主，治療前須依照醫師指示停用甲狀腺素或施打合成甲狀腺刺激素(TSH)，並盡量避免高含碘量食物、藥物等攝取。治療當天，需先禁食4小時(可喝水)，服藥後再繼續禁食2小時，以利碘-131在消化道的吸收。 服藥後須喝約1000-1500cc水，以利未吸收之碘-131從尿液排出，減少對其他器官的幅射暴露。

根據原子能委員會規定，治療劑量在30毫居里(mCi) 以上者必須住院隔離，以避免對旁人的無謂幅射。 而馬偕淡水院區備有專用隔離治療病房且設有24小時監視器以維護病人住院期間之安全。(馬偕是台灣少數有重金打造隔離病房的醫院呦！對需要的病人真的會很感激吧！而且防護設施也準備非常齊全與注重其安全程度呢)

 PS小常識，輻射真的無所不在！坐飛機也有輻射呢！

0711今天是DBT的sypnosis(概要)

DBT是一個縝密的治療系統，透過四種治療模組幫助個案有效地/有技巧地(而非情緒化地)回應生活中的情緒事件，包含提供一個平台可以幫助個案提升他的能力(團體技巧訓練)、持續維持/增加個案的求助動機並討論每週問題(個別治療)、將治療延伸至個案的生活中(個案管理)，並且支持治療師持續、治療的動機(治療者諮詢團隊)。(Linehan, 1993 , 2015 )

而consulting team其實也是為了克服邊緣性人格的人際操弄行為，所以每個治療師可以統一一致的態度去支持邊緣性人格的病人，不會讓她為了得到什麼才去貼近某個治療師，造成關係的不穩定，進而無法提供治療。

打破的是行為鏈，不讓情緒不穩定+自殺繼續的影響下去，但除了解決表面的問題，我們也要思考到的是，他們是否在逃避、或是逃走某些深層的東西，才產生了問題行為？所以對於辯證行為治療來說也是重點之一！但人會害怕什麼？害怕的信念又有哪些？這些要等我花一些時間蒐集文獻再跟大家說^^

0712，今天是急診的案例報告，但是卻在討論一些我們比較少聽到的名詞！

他們都是misidentification的一種───個案深信他人或自己的身體或心理身分有所改變。

它可以出現在器質性因素(例如dementia)，也可以出現在schizophrenia、bipoalr disorder等等。

有以下常見幾種：

1.卡波格拉斯症候群 (Capgras syndrome) 

- 看到家人或熟人時，認得外表，卻感到陌生（沒有熟悉感familiarity），合理的解釋下，認為對方是冒牌的、陌生人冒充的。但患者對於是誰來冒充的，卻很少去追究。嚴重時身旁所有人甚至物品都會被冒充。

- 可能出現在精神分裂症、躁鬱症、失智症、腦傷等病患身上。

- 任何種族文化下都可能出現此症狀，但會有不同文化內容的意涵。

2.佛列哥利症候群 (Fregoli syndrome)

- 跟卡波格拉斯症候群相反，患者認為許多陌生人都是某個特定的人冒充的，像是有分身術一樣。也有部分病患把陌生人認為是熟悉的人冒充的，因而出現不適切的行為。病患會找出極其細微的特徵，認為是冒充的證據。

- 通常跟被害妄想形成關聯（冒充者即為幻想的加害人）

3.幻影寄宿者症候群 (Phantom boarder syndrome)

- 患者堅信有某個人住在家中，可能是死去的親人或陌生外人。並且認為家中的物品被移動過或更換過是這個寄宿者所為。

- 通常出現在老年失智症的病患身上。

4.互換身分症候群 (Syndrome of intermetamorphosis)

- 患者認定一位熟人與一位陌生人可以在外觀沒有改變的情況下互換身分。

- 通常也與被害妄想有關。

5.分身存在症候群 (Syndrome of subjective doubles)

- 患者認定世界上存在著一位和自己一樣的分身。

6.鏡像錯認症候群 (Mirrored self-misidentification)

- 患者看到鏡子中的倒影，認為那不是自己而是另外一個人，患者常會因此感到驚恐，但也可能毫不在意。失智嚴重的老人可能把鏡中影像當交談對像。

- 可能是失智症或解離症的症狀。

案例報告 & 歷史

這週很奇特，因為其實沒有舉辦幾場晨會，但是卻仍然有收穫！

我自己則是做了一個病房爺爺的失智評估，門診個案則是連續被放鳥兩次呢~

下週又會是什麼挑戰，再上來跟大家分享囉！